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视讯直播夫妻-当糖尿病患者变得长寿会怎么样?
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  • 时间:2020-01-11 17:15:58|

视讯直播夫妻-当糖尿病患者变得长寿会怎么样?

视讯直播夫妻,作者: 安医生 来源:

人们的寿命正变得越来越长,预计2030年中国居民的平均寿命可以达到79岁,不过2018年发布的数据中,北京、上海和台湾人口的平均寿命已经达到了80.2岁。

虽然有研究数据显示糖尿病患者的预期寿命会减少,但当医疗水平提升而得到的照护也足够好的时候,糖尿病患者会与一般人口一样长寿。

发表在2018年新英格兰医学杂志上的一篇研究发现,如果糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、血压都控制在目标范围内,没有蛋白尿,不吸烟,糖尿病患者的死亡风险只增加约6%。

今天我与两位二十几岁的年轻人一起,坐在李洮俊院长旁边,观摩学习。

民族路诊所是李院长离开医院后创立的第一家诊所,于2006年开业。在这里就诊的老年患者非常多,有很多已经跟随李院长四十年了。2010年开业的广东路诊所更大更时尚,但很多患者习惯了老地方,不肯离开,就一直在这里看诊。

一般人的气质里,藏着他读过的书和走过的路。老年糖尿病患者的气质里,藏着他对抗糖尿病的人生历程。通过台湾李氏联合诊所的信息系统,我们还会知道他曾经是怎样的人,目前在什么疾病阶段,需要怎样继续提供照护。

往事不再是过眼云烟,而是被用数字的形式记录着。

他有肾病吗?

一位82岁脸颊胖嘟嘟的老年男性坐到了李院长面前,李院长说他正在透析,脸颊是cushing综合征混合肾病暗沉苍黄的表现,双侧手臂大面积发红是并发的皮肤病变。

他的血糖一直控制不好,过去十余年糖化血红蛋白常常10%以上,最高时达到16.4%,最近两年控制到7%左右,但已经too late,肾功能指标egfr(估计的肾小球滤过率)持续下降,在四年内从60降低到25,目前已经不到10了。

gfr越低,代表肾脏功能越差。在egfr<30的时候,需要让患者了解他未来可能需要透析,在egfr<15的时候,基本上就需要替代治疗了,包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。

我们摸到他为透析而进行动静脉造瘘的地方,有火车轰隆隆开过的感觉。他自己也摸了摸,面色平静。

一位84岁的老年女性,五年前的egfr是45左右,近五年则维持在30上下,不需要透析。肾功能本来就会因为衰老而减退,能一直维持这样也是可以的。

一位面庞白皙画着淡妆的女性坐在李院长面前,李院长跟我们说她也已经85岁了,一直控制很好。之后就问她最近去哪里玩了,日本还是澳洲,有没有看电视剧,里面有很多小鲜肉。患者说她在糖尿病方面一直很注意。至于电视剧和小鲜肉,她看过“欢乐颂”、“琅琊榜”,最近看了“白发”。

李院长指着她的手臂对我们说:“她年轻时候也是很漂亮的!老了就有斑点了,你们老了也会这样的。”

这一天上午的患者,大部分都是七八十岁的,有两位九十多岁的,指标控制好和不好的都有,有cushing满月脸的大概有三位。

李氏联合诊所曾多次获得“提升糖尿病健康促进机构照护品质计划”的执行成果特优奖,及“提升肾脏病健康促进机构照护品质计划”特优奖。所以说,并非有了卓越团队的坚定守护,照护结果就一定好。

患者与医护团队的互动很重要,包括他是什么时候被这样的团队照护起来的,以及在有外部力量争夺的时候,他是否最终选择接受照护团队的建议。

据说,南部有一些“地下电台”,常常广播治愈糖尿病、缓解疼痛或者解决其他问题,销售一些对肾脏有伤害的药物或者保健品。还有一些患者是在身体病痛的时候在不正规的诊所使用了激素类药物,一针下去,哪里都不难受了,长期使用,血糖控制恶化,肾脏功能破坏。

因为成长背景和人格特质不同,患者对这些外部诱惑的选择存在明显的地区差异,台湾南部和北部透析患者比例是7:1。

研究发现,某些性格特征及社会支持状态与慢性肾病患者的生活质量有关。性格特征主要是指外向水平和神经质状态。对于进行肾移植患者的调查发现,生活质量与教育水平、收入水平、合并疾病、神经质和抑郁状态都有关,生活质量较高的患者外向水平较高,神经质和抑郁较少。

是否偏向压抑、抑郁、神经质的性格与肾脏病的发生有关,还不得而知,缺乏此方面的研究。

无论患者作何选择,照护团队都会努力提供患者需要的信息、资源与支持,尝试使用跨理论模型、激励式晤谈等沟通方式,帮助他们提升自我照护知识与能力,在有意制造的矛盾冲突中,促使患者进行更深入的思考,看清正确选择的方向,预防肾病的发生发展。

在对肾病患者的照护中,除了教患者认识蛋白质食物的成分和含量外,还会监测有无营养不良存在,指导需要的患者低磷低钾低钠饮食。

他有衰弱或者肌少症吗?

衰老的同时肌肉和骨量的丢失会越来越多,不会抛弃我们的唯有脂肪。如果同时存在身体疾病或者营养不良,就容易发生衰弱或者肌少症。

衰弱是一种躯体状态,也是疾病的危险因素和结果。

临床上对衰弱的评估,使用fried衰弱评估法的最多,共有5条:

①不明原因体重下降;

②疲乏;

③握力下降;

④行走速度下降;

⑤躯体活动降低(体力活动下降)。

没有任何一条就是无衰弱的健壮老人;具有1条或2条为衰弱前期;具有3条以上为衰弱。

肌少症是指与增龄相关的进行性、全身肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退,与活动障碍、跌倒、骨密度降低及代谢紊乱密切相关,是老年人生理功能逐渐减退的重要原因和表现。

肌少症与运动减少、长期卧床、年龄及年龄相关的激素变化都有关系,包括胰岛素、雌激素、雄激素、生长激素和糖皮质激素等。肌少症还与维生素d水平降低、合成代谢率降低、营养不良、蛋白质摄入不足有关。

在亚洲肌少症诊治专家共识中,肌少症的筛查标准是:

但在即将于2019年秋季发布的新共识中,这些标准会根据新的证据进行更新。如果用测量小腿围的简易方法筛查肌少症:男性<35厘米、女性<33厘米就很可能存在肌少症。

更简单的方法是用自己的双手去圈小腿,圈不住的不用担心,能圈住的话,肌少症风险就已经增加了2.4倍,圈起来还有很多富裕空间的,肌少症风险高达6.6倍。

我看到卫教师告诉老患者,她两侧的面颊很不一样,左侧的肌肉需要锻炼,可以经常用左侧嚼口香糖。之后带她去做握力和步行速度测试。

一位老患者走得很慢,另一位老患者大步流星,差异非常明显。

学习到指南或共识的新建议,李氏联合诊所的医护团队就会快速应用到临床实践。他们在三个月的时间里收集了三百多位患者的握力、步行速度、小腿围,以及inbody 770多频率生物电阻抗测量技术测量到的肌肉量数据。

结果发现,肌少症会随着年龄、病程、发病年龄的增加而增加,教育程度越高肌少症越少。男性小腿围小于34.8厘米、女性小腿围小于31.5厘米就可能存在肌少症。

在衰弱前期和已经进入衰弱期的患者,体重、蛋白质摄取量、热量摄取及三大营养素摄取都显著较少。

对疾病状态的关注,是为了及时给患者提供必要的支持和指导。

营养疗法和运动疗法是衰弱和肌少症防治的重要内容。

卫教师在工作中不仅会关注饮食对血糖的影响,还会关注患者的营养和蛋白质摄取是否足够,有没有发生衰弱和肌少症的风险。他们也会对患者进行简单的运动指导。很多卫教师参加了台湾运动学会的培训考取了执照,并在工作中不断摸索提升。

诊所的庄立伦医生坚持运动二十余年,最近考取了运动医学方面的研究生,在他的带领下,诊所录制了运动指导视频,还开展了居家运动指导和追踪,帮助患者克服知识和认知的不足,克服场地限制,取得了很好的经验。

他的自我照护能力如何?

面对七八十岁的老年糖尿病患者,我们常常不再担心他们吃得太多,因为很多人的问题是吃不动,吃不下。

一位面色苍白的老年女性坐在卫教师面前,说她体重减少了三公斤,每餐只能吃几口。

这位患者是因为口腔溃疡持续一年没好来诊所看病的。在之前的医院里,医生说没有什么好办法,一直开一些维生素。到诊所后被建议到上级医院进一步检查,结果发现是口腔癌而进行了手术治疗,目前在手术医生那里定期随访。

她嘴里只有几颗牙,力量只够站一小会儿,简单煮一些饭,连坐更久一点吃更多一些的力气都没有。所以目前她每天只是喝一些牛奶,吃两三口米饭,米饭嚼不动是囫囵吞下去的,一小捆米线要三顿才能吃完。菜类要吃茄子、鱼肉这样的软烂食物。

卫教师跟她说体重不能继续降了,要吃得更多些才可以。教她在牛奶里面加三汤匙麦片,患者同意了。之后教她用电饭锅煮粥,可以喝一碗,搭配一下煮烂的菜,血糖不会高。患者拒绝了。

患者说其实她不喜欢烂烂的菜,粥和菜混在一起味道不纯正,她不喜欢这样吃。然后说其实最近两个月体重没有继续下降。又说二女儿会带她去看牙科,给她装假牙,装完她就什么都能吃了。

虽然二女儿跟她住在一起,但因为经济不景气,最近公司还有裁员,所以二女儿连给她买菜的时间都安排不开。假牙的事情已经联络,距离真正装上似乎还需要一个月。

鉴于不确定她能做好自我照护,卫教师征得她的同意,给她申请了居家照护,并将在下个月到她家里进行访视。

居家照护是国际上最近几年发展出来的照护方向。因为发现在医院或者诊所看完,有些患者的情况并没有改善,他或者没有按照医疗团队的建议做,或者是存在什么不知如何解决的困难及潜在健康风险。

台湾地区自1996年开始推广糖尿病共同照护,督促各级医疗机构把自己的患者长期管理起来,并根据照护成果支付费用,希望在有限的经费和资源下,让糖尿病患者得到比较好的照护,称为p4p(pay for performance)。所以医疗机构和医生那里都有很多规律就诊的患者。

当患者跟医疗团队一起变老的时候,医疗团队并不愿意抛弃他们,而是尽力根据年龄和病情需要提供更多照护与支持。想要成为提升健康照护品质的卓越楷模,就要更加用心地实践最前沿的照护模式。

目前对于符合标准的居家照护和访视,台湾健保会提供相当于每年4次、每次300元人民币的补助,还会定期召开“用心守护长辈,基层伙伴作伙来”的记者会和成果发布会。这笔费用并不能让诊所赚多少钱,但却可以用来增加人力做想做的事业了。

这是李氏联合诊所开展居家照护的环境背景和原因。

我们跟随张毓泓副院长带领的居家照护小分队一起观摩了居家访视的流程。

屏东正是雨季,忽然就会一阵大雨倾盆而下,即使雨刷努力工作,开车的卫教师也看不清前方的路牌。但狂风暴雨都不是阻碍,在导航的语音提示下,用了半小时,经过几个农田和几片住宅,我们最终到达患者家里。

患者的家人把她推出来,她的听力不太好,或许也存在失智的情况。卫教师现场量血压、测血糖,并将患者的健保卡片插到读卡器上,与电脑里的医事系统连接,张院长进行心肺听诊、查看血糖记录询问饮食、用药情况及有无褥疮。

因为食欲比较好,患者餐后血糖常常达到15,空腹血糖也常常是10,所以张院长建议用soliqua(甘精胰岛素和利西那肽的混合制剂)代替甘精胰岛素,每日一次减少剂量注射,其他药物不变,并现场进行了处方。

这个调整可以在不增加低血糖风险的情况下让血糖控制更好,临床使用发现新药的耐受性良好,成分中的利西那肽属于短效的glp-1受体激动剂,如果有影响食欲等不良反应,也会比较快消失。

在居家访视中,卫教师会特别关注低血糖风险和跌倒风险。会提出防滑扶手安装和地板处理、台阶处理的建议,并在后续的访视中查看患者家人有没有解决。

营养师则会有不同的侧重。

既往临床对于肾病患者的常规建议是每天蛋白质摄入要小于0.8克/公斤体重,但如果患者吃得太少或者不会吃就有可能出现抵抗力下降、肌肉减少等问题。一位资深并有可能成为医院营养科主管的营养师,在居家照护中指导患者吃到1克,结果发现包括肾脏在内的各项指标都有改善,患者也更健康了。

营养师认为,居家照护比做主管更能体现她的人生价值。

是啊,还有什么比看到患者健康改善更有成就感的呢?

品味对老年患者进行的居家照护模式,过程很特别很新鲜,感觉上却好像是回到人生之初,连院门边一棵正在开花的不怎么美艳的树,都仿佛失落的儿时记忆。

结语

到台湾学习共同照护,眼睛看到的是流程,内心感到的是流畅。当患者变老变得长寿的时候,医疗团队要做的只是继续照护他们,把照护品质做好。

这背后的原因,有当地健保政策引导,也有诊所的政策激励。

很多员工不知道,在虹美廚坊的楼上,有一个高速运转的管理中心,保证诊所在生存良好的状态下,让照护团队专注于成长和提升照护品质。

如果工作不只是为了生存,还能够在慈悲与爱中,实现生命的价值,是否会美好得有些不真实?

但一切都在进行之中,仿佛行云流水,自然而然。

参考文献

作者:安凌王 医学博士

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